Электронный Научно - Информационный Журнал Системное Управление. Проблемы и Решения
 

Трансформация "идеальной модели" при внедрении (на примере системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации)

Выпуск 6

Игнатьева В.И.

Сложившаяся ситуация.

В конце 80-х - начале 90-х годов 20-го века российское здравоохранение встало перед острой необходимостью повышения качества медицинской помощи и эффективности работы медицинских учреждений.

Во-первых, начиная с 70-х годов 20-го века уровень здоровья населения, в частности такой общий показатель как ожидаемая продолжительность жизни, стал снижаться по сравнению с аналогичными показателями развитых стран, в то время как в 50-х и 60-х годах эти показатели достигали примерно одинакового уровня. Это было связано с тем, что население в целом старело, и на первое место среди причин заболеваемости и смертности стали выходить хронические заболевания. Советская система здравоохранения исходно создавалась с ориентацией на борьбу с инфекционными заболеваниями, поэтому, когда произошло изменение структуры заболеваемости населения, она оказалась неспособна быстро и эффективно на него отреагировать.

Во-вторых, система здравоохранения была недофинансирована. По сравнению с развитыми странами уровень финансирования был в 2-3 раза ниже. При этом традиционный источник финансирования - государственный бюджет был неспособен обеспечить адекватное повышение поступлений.

И, в-третьих, в наследство от Советского Союза осталась сильно бюрократизированная система управления и оказания услуг, с большим количеством ограничений, неспособная работать эффективно и развиваться.

Так как перестройка существующей системы здравоохранения сама по себе потребовала бы значительного объема дополнительных ресурсов (как финансовых, так и человеческих), заняла бы продолжительное время, а эффект был сомнителен, то было принято решение изменить условия функционирования системы таким образом, чтобы у нее возникли стимулы "саморазвиваться".

Также необходимо учитывать сложившуюся в том момент политическую ситуацию. С одной стороны, происходило разрушение старой "советской модели" и замена ее "западной моделью", основой которой является "саморегулирование" за счет механизмов, действующих на свободном рынке. Таким образом, основной "панацеей" от всех "болезней", оставшихся в наследство от Советского государства считалось введение рыночных механизмов, а точнее - создание условий для конкуренции.

Суммируя все вышесказанное, условия задачи, стоявшей перед разработчиками были таковы:

  1. Сложная, устоявшаяся в течение десятилетий, бюрократизированная система с большим количеством ограничений, неспособная быстро и эффективно реагировать на изменения.
  2. Значительное изменение условий окружающей среды (значительное изменение спроса и характеристик потребителей, изменение технологий производства услуг). При этом сохраняется высокая вероятность, что подобные изменения будут происходить и в будущем.
  3. Нехватка ресурсов для обеспечения функционирования системы, неспособность традиционного источника восполнить эту нехватку.
  4. Политическое и общественное давление, определяющее направление развития в сторону внедрения рыночных отношений.

Выбор модели. Предложенная "идеальная" модель.

Очевидным подходом к решению сложившейся задачи был анализ существующего мирового опыта по финансированию здравоохранения и обеспечению эффективности его функционирования.

В мире сложилось три основных модели финансирования системы здравоохранения.

Первая модель, прототипом которой собственно и была советская система здравоохранения, основывается на финансировании учреждений здравоохранения из государственного бюджета. Дальнейшее развитие эта модель получила в Великобритании. Данная модель была отвергнута, так как она, во-первых, по мнению разработчиков, не позволяла быстро и эффективно решить возникшие проблемы. Во-вторых, данная модель была неприемлема с политической точки зрения, так как фактически сохраняла сложившуюся ситуацию.

Вторая модель - это так называемая частная система, когда потребитель должен сам напрямую оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Подобный подход был неприемлем для государства, одним из основных достижений которого считалось обеспечение социальной защищенности граждан.

И, наконец, третья модель - медицинское страхование. В этой модели происходит накопление средств в каком-либо фонде, и затем из него производится оплата оказанных медицинских услуг. Существуют 2 варианта медицинского страхования:

  • "частное" медицинское страхование, когда страховые взносы уплачиваются только желающими участвовать в данном виде страхования, соответственно оплачиваются медицинские услуги, только застрахованным
  • "государственное" медицинское страхование, когда страховкой покрываются все граждане государства, а основным плательщиком является работодатель.

При разработке модели была выбрана комбинация этих видов страхования, когда жизненно необходимый минимум медицинских услуг включается в обязательное ("государственное") медицинское страхование, то есть, гарантирован всем гражданам, а услуги, не включенные в этот минимум, могут включаться в пакет добровольного ("частного") медицинского страхования, который может быть куплен желающими, или способными его оплатить. Взносы на обязательное медицинское страхование за работающих граждан должны были уплачиваться работодателями в строго определенной доле от заработной платы, а за неработающих - местными органами власти.

Таким образом, принятие данной модели позволяло:
  1. Обеспечить определенную социальную защищенность граждан;
  2. Изыскать источник финансовых средств помимо существующего бюджета (фактически был введен новый налог);
  3. Обеспечить возможность более гибкого управления собранными средствами, так как средства обязательного медицинского страхования являлись внебюджетными, соответственно их расходование не должно подчинять строгим нормативам, установленным для средств бюджета;
  4. Ввести четкие обязательства государства по отношению к обеспечению граждан медицинскими услугами;
  5. Ввести дополнительный легитимный источник финансирования за счет добровольного медицинского страхования. Кроме того, с политической точки зрения, внедрение добровольного медицинского страхования позволяло отказаться от принципа обеспечения всех одинаковым набором услуг.

Кроме того, разрабатываемая модель должна была обеспечить эффективность деятельности системы здравоохранения, как с точки зрения экономичности (максимум продукта за минимум средств), так и результативности (произведенный продукт максимально соответствует потребностям). Это предполагалось достичь за счет создания условий для развития рынка в здравоохранении, а точнее - для развития конкуренции.

Во-первых, должны были быть созданы страховые медицинские организации, которые бы конкурировали между собой за застрахованных. Таким образом, они должны были предлагать более интересные для страхователей пакеты - максимально качественные наборы услуг за минимальные деньги.

Во-вторых, должны были конкурировать между собой медицинские учреждения за заключение договоров со страховыми медицинскими компаниями, предлагая им максимально качественный набор услуг по минимальным ценам. Таким образом, максимальную прибыль и возможность развития получали бы учреждения, наиболее эффективно использующие средства и оказывающие услуги более высокого качества. Учреждения, "плохо" работающие в таких условиях, должны были бы просто закрываться.

Также предусматривался механизм, когда страховая медицинская компания могла бы направлять сэкономленные средства на развитие учреждений, с которыми она заключает договора. То есть, создавалась мотивация как у учреждений здравоохранения расходовать меньше средств, так и у страховой медицинской компании появлялась возможность развивать учреждения, с тем, чтобы в дальнейшем предлагать более конкурентоспособные пакеты услуг.

Подводя итоги, можно сказать, что была разработана модель:

  • Обеспечивающая дополнительный приток финансовых средств;
  • Обеспечивающая гибкость управления как финансовыми средствами, так и процессом оказания услуг, соответственно, возникала возможность быстрого реагирования на изменяющиеся условия окружающей среды;
  • Вводившая независимую экспертизу качества услуг, а также систему стимулирования за оказание качественных услуг;
  • Стимулирующая эффективное использование средств на уровне учреждений;
  • Соответствующая политическому и общественному мировоззрению того времени.

Трансформация модели при внедрении.

Часть видов медицинской помощи было выведено из системы обязательного медицинского страхования, и оставлено на бюджетном финансировании. Основным аргументом в пользу данного выбора было то, что данные услуги либо слишком дорогостоящи, чтобы покрываться за счет страховой медицины (например - онкология, один онкологический больной может полностью разорить страховую медицинскую организацию, лишив остальных застрахованных возможности получить медицинскую помощь). Также были выведены социально значимые или опасные заболевания, так как считалось, что надежнее оставить оказание данной помощи под полным контролем государства, кроме того, оказание помощи при данных заболеваниях также должно быть гарантировано в силу опасности подобных больных для общества. Выведена была и скорая помощь - также, чтобы гарантировать ее оказание в любых случаях. Таким образом, в системе здравоохранения появилось многоканальное финансирование, появилось несколько источников, каждый из которых имел свои ограничения. Эффективное управление финансами на уровне учреждения здравоохранения при таких условиях возникнуть не могло. Кроме того, в результате такого решения были созданы предпосылки для разрушения преемственности между различными видами медицинской помощи.

Тарифы на медицинские услуги не отражали реальную себестоимость этих услуг, несмотря на то, что в Федеральном законе о медицинском страховании было записано, что "… Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений". Более того, тарифы устанавливались одинаковыми для всех медицинских учреждений - никакой конкуренции между медицинскими учреждениями по ценам на предлагаемые услуги не могло возникнуть. Механизм определения тарифов для медицинских учреждений заключался в простом арифметическом делении собранных средств на необходимый объем услуг. Для того, чтобы средств, собираемых в системе ОМС, хватало на оплату медицинских услуг, в структуру тарифа были включены только статьи расходов непосредственно на оказание медицинской помощи. В результате учреждениям возмещались только часть расходов на оказание медицинской помощи, причем зачастую в недостаточном объеме.

При внедрении схемы медицинского страхования был ликвидирован предусмотренный механизм свободного управления медицинскими учреждениями средствами, полученными в рамках системы ОМС, которая должна была бы обеспечить эффективность их использования. Во-первых, учреждения могли использовать средства ОМС только по "разрешенным" статьям. О развитии учреждения за счет средств ОМС далее речь уже не шла. Во-вторых, нормативы структур тарифов (нормативы расходов по "разрешенным" статьям), разрабатываемые на федеральном уровне, которые должны были бы послужить только ориентирами для формирования областных тарифов, стали жестко контролируемыми показателями для учреждений здравоохранения. Более того, выполнение структуры тарифа начало рассматриваться как гарантия качества оказания медицинской помощи. В частности, в Ленинградской области структура тарифа жестко зафиксирована, и учреждения строго наказываются, если структура тарифа нарушается.

Предложенная схема работы медицинского страхования предполагала наличие определенных резервов в системе ОМС. К сожалению, именно в этот момент страна переживала жесточайший экономический кризис, и денег в системе ОМС было недостаточно. В результате отсутствовала возможность передачи средств страховым медицинским организациям, чтобы они могли ими свободно распоряжаться - возникали ситуации, когда у одних СМО на счету оставались деньги, а у других средства заканчивались. Искались различные выходы из данной ситуации. Один из крайних вариантов решения данной проблемы был найден в Ленинградской области, когда СМО были полностью выключены из схемы как операторы финансовых средств, практически единственная функция, которую они выполняют - это контроль качества оказания медицинских услуг.

И, наконец, при разработке данной схемы не были учтены условия внешней среды или системного окружения, в которую она должна была внедряться. Вновь создаваемые СМО, вместо того, чтобы конкурировать между собой, просто разделили рынок. Принцип свободного выбора СМО страхуемыми не реализовался. Например, в Москве несколько крупных страховых компаний, захватив рынок, закрыли его для конкурентов. Полисы обязательного медицинского страхования выдавались жителям Москвы в районных поликлиниках, только той страховой компанией, которая работала в данном районе.

Также в принципе не могло возникнуть конкуренции между учреждениями здравоохранения, так как муниципальные учреждения просто являются естественными монополистами. Закрытие неэффективного муниципального учреждения здравоохранения невозможно, так как в этом случае доступной медицинской помощи лишится порядка 100 000 человек, что недопустимо. Развитие частных медицинских учреждений в муниципальных районах все еще практически невозможно, так как для создания полноценного медицинского центра необходимы значительные исходные инвестиции, которые будут возвращаться в течение многих лет. При этом необходимы регулярные значительные инвестиции в оборудование, здания и т.д. Работа в системе ОМС для таких учреждений нерентабельна.

В итоге, схема, разработанная для того, чтобы внедрить механизмы конкуренции, и, таким образом, повысить эффективность использования средств, переродилась в систему сметного финансирования медицинских учреждений. Единственное ее отличие от сметного финансирования в советской системе здравоохранения заключается в зависимости объема финансирования от количества оказываемых услуг. В результате единственный стимул у учреждения здравоохранения - оказать как можно больше дорогостоящих услуг. Значит, чем больше мы болеем, тем выгоднее системе...

Заключение.

На основании вышеописанной ситуации, можно сделать выводы, что "идеальная модель" при внедрении была полностью трансформирована, что привело к тому, что, практически ни один из заложенных в нее принципов не был реализован, соответственно не было достигнуто ожидаемых результатов.

Возможно, что причиной подобной трансформации стало то, что модель была разработана без достаточного учета влияния факторов окружающей среды. То есть, утрируя, можно сказать, что была разработана "идеальная модель" для "идеальной среды". Среди неучтенных факторов можно перечислить следующие:

  1. Невозможность моментального или быстрого перехода сложной системы от одного состояния к другому, как правило, выбирается поэтапный переход;
  2. Сложная переходная экономическая ситуация в стране, а также прогнозы финансово-экономического развития;
  3. Необходимость изменения сложившихся годами мышления, традиций и подходов к решению проблем;
  4. Сложившаяся структура и распределений учреждений, оказывающих услуги.

Таким образом, на примере внедрения обязательного медицинского страхования можно сделать вывод о необходимости тщательного предварительного анализа системного окружения, результаты которого должны быть учтены уже на стадии разработки модели. Процесс внедрения должен быть тщательно контролируем и корректируем, чтобы не возникало ситуаций, когда в ходе его утрачиваются основные идеи, или цели проводимой перестройки.

 
© МФТИ
© МЭРТ
© НП Аналитический центр "Концепт"
Сайт разработан:
"Golden CMF" ™ - 2energies ©

Издательство «Концепт» Москва 2004
Дата последней редакции: 16.10.2009

ГЛАВНАЯ   |   ПУБЛИКАЦИИ   |   РУБРИКАТОР   |    АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ   |   О ЖУРНАЛЕ   |   УЧРЕДИТЕЛИ